达必妥治疗湿疹后出现银屑病怎么办？免疫漂移发生率3.34%及处理方案

伊顿健康导读

有些中重度特应性皮炎（AD）患者，打度普利尤单抗（达必妥）之后湿疹确实好了不少，瘙痒也轻了，结果身上莫名其妙冒出一片一片银白色鳞屑的斑块——看着像银屑病。也有些银屑病患者用了生物制剂后，出现特应性皮炎的症状。

这不是巧合，医学上叫"免疫漂移"。

先说背景。特应性皮炎的核心是Th2型免疫反应搞事，IL-4、IL-13（简单说就是引发皮肤炎症的关键因子）过度表达，所以才会又痒又烂。度普利尤单抗的本事就是精准堵住IL-4和IL-13的信号通路，把Th2压下去。

但问题来了——IL-4本身会天然压制Th1/Th17通路，你把IL-4一堵，Th1/Th17就"解禁"了。而银屑病恰恰就是Th1/Th17异常激活导致的。等于你按下了Th2的暂停键，Th1/Th17却被激活了，免疫反应的方向就这么"漂移"了。

真实数据什么样？2018年首例报道，50多岁合并哮喘的AD女性，用药2个月后确诊红皮病样银屑病。2019年一组数据更直接：90名AD患者中3例（3.34%）出现银屑病样皮疹，发病时间在用药1-6个月，皮疹集中在头皮、四肢这些AD本来不爱长的地方，其中1人因此停药。反过来也一样，银屑病患者用司库奇尤单抗，诱发AD样皮疹的发生率在2.6%—7.6%，平均20周左右出现。

为什么会这样？主流观点有几个：最核心的就是免疫平衡被打破，IL-4对Th1/Th17有天然抑制作用，药物一阻断，这条通路就被激活了。其次部分AD患者本身就携带银屑病易感基因，Th2占上风时没表现出来，Th2被压下去后就暴露了。还有皮肤菌群变化、角质形成细胞反应改变等因素，甚至有些患者本身就是AD和银屑病的重叠表型，之前AD症状太重把银屑病盖住了。

遇到这种情况怎么办？用药期间如果皮损从湿疹样变成边界清晰、覆银白色鳞屑的斑块，或者非湿疹部位冒出新皮疹，就要警惕了。轻度局限的，可以继续用度普利尤单抗，加外用糖皮质激素、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂就行；中重度广泛皮损，得停度普利尤单抗，换银屑病的治疗方案，比如甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类或窄谱UVB光疗。换生物制剂要谨慎，直接换IL-17/IL-23抑制剂可能加重失衡，JAK抑制剂反而是潜在备选。

最后说一句，国产司普奇拜单抗同样靶向IL-4Rα、阻断IL-4/IL-13通路，机制和达必妥基本一致，目前也有免疫漂移的病例报告。说白了，任何强力抑制Th2通路的药，理论上都有这个风险。AD和银屑病从来就不是完全割裂的两种病，免疫漂移这件事提醒我们：治皮肤病不能只盯着一条通路，整体免疫平衡才是关键。