结核银屑病患者可以使用生物制剂吗？

伊顿健康导读

随着时代的发展，生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥了积极的作用。参与伊顿“银屑病临床”的患者也越来越多。相信参与过临床的病友们都知道，参加临床前要进行健康状况的筛查和监测，体检后就有一些病友因为结核阳性而没法入组。并且还有不少患者在咨询伊顿时会问伊顿：“结核银屑病患者可以使用生物制剂吗”。带着各位病友们的疑问。我们从《中国银屑病生物制剂治疗指南（2021）》中找到了相关的内容，希望可以给各位病友带来一点帮助！

一、结核对银屑病治疗有哪些影响

据了解，我国目前是全球第二大结核病高负担国家，银屑病患者在治疗过程中有可能会合并不同的结核病状态。而结核病的状态主要有以下三种：

1.活动性结核病：其中主要是包括病原学阳性肺结核、病原学阴性肺结活动性结核病核以及肺外结核病。主要表现为体检过程中痰涂片显示1次“++”或2次“+”以上，或者是结核分枝杆菌培养阳性等情况就可以诊断为细菌学阳性肺结核。

2.活动性肺外结核病有相应的肺外表现，其余诊断依据基本同病原学阴性肺结核。

3.非活动性结核病：指患者结核病变稳定，表面上看起来没有什么异常，但是影像学表现以增殖、纤维索条、钙化为主，无结核病中毒症状。

二、银屑病结核患者可以使用生物制剂吗？

据了解，目前各地已有不少使用TNF⁃α抑制剂的结核银屑病患者发生结核感染或再激活的报道，其中包括肺结核、肺外结核或血行播散性结核病。虽然目前医学上证明生物制剂对于结核的影响非常小，但是并没有说一点影响也没有。所以，伊顿在日常的工作中都会建议准备参与银屑病临床的患者去医院进行一结核病筛查和评估。如果结核呈阳性，我们就会为了患者的健康着想，拒绝患者入组。

结核主要筛查内容包括：

①详细询问病史，包括结核病史、治疗史、接触史以及接种卡介苗等情况，并评估其危险因素；

②进行包括胸部X线或CT检查、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验或干扰素 γ 释放试验（IGRA，包括T⁃spot、Quantiferon Gold等方法），以明确有无活动性结核病、非活动性结核病或结核潜伏感染

三、银屑病结核患者真的不能用生物制剂吗？

虽然上面的文章说了，结核阳性的患者是不建议使用生物制剂，但也并不是说绝对不能用为了各位病友的健康着想，活动性的结核病患者是。禁止使用生物制剂的。对于非活动性结核病以及结核潜伏感染患者，要谨慎使用生物制剂。如果是银屑病的病情非常严重，不得不使用生物制剂进行治疗时，也最好在治疗前先给予预防性抗结核治疗。目前各个国家制订的预防性抗结核治疗方案各不相同，伊顿根据2020年最新发布的中国结核病预防控制工作技术规范中提出了以下方案供参考：

①异烟肼单药治疗，成人剂量为300mg/d，儿童剂量为10 mg·kg-1·d-1，最大剂量 ≤ 300 mg/d，连续治疗6～9个月；

②利福平单药治疗，体重<50kg的成人剂量为450mg/d，≥50kg 为600mg/d；儿童剂量为10mg·kg-1·d-1，最大剂量≤450mg/d，连续治疗4个月；

③异烟肼联合利福平，剂量均同上，连续治疗3个月；

由于我国结核病患者数量庞大，并且产生耐药性的患者比例较高，因此推荐联合治疗方案。也就是说需要接受预防性抗结核治疗至少4周后才可以开始使用生物制剂。

但是因为抗结核药物会出现一定的不良反应（包括恶心、呕吐、药物性肝损害、药物过敏等），并且有的患者不良反应还会比较严重，所以伊顿建议患者在使用抗结核药物前，最好做一个血尿常规、肝肾功能检查，并在用药后第2周和第4周复查，此后每4周复查1次，来保证用药安全。目前已有多项临床试验和真实世界研究证实，预防性抗结核治疗可以显著降低应用生物制剂引起结核再激活的风险。

上面的一些研究都证明了，非TNF⁃α抑制剂类生物制剂在结核潜伏感染人群中应用的安全性更高。也就是说，除了TNF⁃α抑制剂类生物制剂危险系数较大以外，其他类型的生物制剂对于结核的影响都是非常小的。但是，我们在使用生物制剂，特别是TNF⁃α抑制剂过程中仍然不排除会有发生结核病的可能。所以，本着有则改之，无则加勉的原则，结核患者如果没有到了必须使用生物制剂的情况，还是不要使用生物制剂了。