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急性胰腺炎的症状,并发症及治疗

发表时间:2022-03-23 10:39作者:伊顿健康来源:伊顿健康

伊顿健康导读

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床上以急性上腹痛,恶心,呕吐,发热,血与尿淀粉酶增高为特点。病变轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,病情有自限性,数日后可完全恢复,预后良好。少数病情严重,胰腺出血坏死,伴腹膜炎,休克等各种并发症,病死率高。


症状

(一)腹痛

为本病的主要表现和首发症状,突然起病,常在饮酒和饱餐后发生,程度轻重不一,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵发性加剧,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼痛,不能为一般胃肠解痉药缓解,进食可加剧。疼庸部位多在中上腹。水肿型腹痛3-5天即缓解。出血坏死型病情发展较快,腹部剧痛延续较长,由于渗液扩散,可引起全腹痛。极少数患者可无腹痛或腹痛极轻微。

腹痛的机制主要是∶

①胰腺的急性水肿,炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢;

②胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织;

③胰腺炎症累及肠道,肠充气,肠麻痹;

④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。

(二)恶心、呕吐及腹胀

多在起病后出现恶心、呕吐,有时颇频繁,吐出食物和胆汁,呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻。酒精性胰腺炎患者的呕吐常在腹痛时出现,胆源性胰腺炎患者的呕吐常在腹痛后发生。

(三)发热

多数患者有中度以上发热,持续3~5天。持续发热一周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染,如胰腺脓肿或胆道感染等。

(四)低血压或休克

仅见于出血坏死型胰腺炎,有极少数休克可突然发生,甚至发生猝死。亦可逐渐出现,或在有并发症时发生。主要原因为有效血容量不足,缓激肽类致周围血管扩张,胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良,并发感染或消化道出血。

(五)水电解质及酸碱平衡紊乱

多有轻重不等的脱水,呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒,伴血钾、血镁、血钙降低。

(六)其他

如急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征,患者突然发生进行性呼吸窘迫,过度换气、发绀、焦虑、出汗等,常规氧疗法不能缓解;急性肾衰竭;心力衰竭与心律失常;胰性脑病表现为精神异常、定向力缺乏、精神混乱,伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。


并发症

一、局部并发症

出血坏死型胰腺炎起病2~3周后,因胰腺及胰周坏死维发感染面形成脓肿,此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状。假性囊肿常在病后3~4周形成,系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部,大小儿毫米至几十厘米,可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮,仅见坏死肉芽和纤维组织,囊肿穿破可致胰源性腹水。

二、全身并发症

(一)消化道出血

上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致,下消化道出血,可由胰腺坏死穿透横结肠所致。

(二)败血症及真菌感染

因机体防御功能失调,局部感染扩散,引起败血症,早期以革兰阴性杆菌为主,后期常为混合菌,且败血症常与胰腺脓肿同时存在。严重病例机体的抵抗力极低,加上大量使用抗生素,极易产生真菌感染。

三、多器官功能衰竭

出血坏死型胰腺炎的死因中,多与并发多器官功能衰竭有关,如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死等。

四、慢性胰腺炎和糖尿病。


治疗

一)监护

密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量;动态进行腹部检查,了有腹肌紧张、压痛程度及范围、腹水;检查白细胞计数、血和尿淀粉酶值、电解质与血况变化,需要时急诊作胸腹部X线、CT或超声检查。

(二)维持水、电解质平衡,保持血容量

应积极补充体液及电解质(钾、钠、钙、锁离子等),维持有效血容量。重型患者常有休克,应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品。并应早期给予营养支持治疗。

(三)解痉镇痛

阿托品或山莨菪碱(654-2)肌注,2~3次/日。疼痛剧烈者可同时加用哌替啶(50~100mg)。吲哚美辛可镇痛退热,亦可同时或早期应用前列腺系改善胰腺微血管通透性。

(四)减少胰腺外分泌

可采用∶

①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌,并减轻呕吐和腹胀;

②抗胆碱药,如阿托品、山莨菪碱等,疗效有争议,对肠麻痹者尤不宜用;

③H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药,抑制胃酸分泌,还可预防应激性溃疡的发生;

④胰升糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。以生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)疗效较好,它能抑制各种因素引起的胰酶分泌,抑制胰酶合成,降低Oddi括约肌痉挛,减轻腹痛,减少局部并发症,缩短住院时间。首剂100μg 静脉注射,以后每小时用250μg持续静脉滴注,持续3~7天,并应尽早应用。

(五)抗菌药物

水肿型胰腺炎以化学性炎症为主,抗菌药物并非必要,但因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关,故多应用抗菌药物。出血坏死型患者常有胰腺坏死组织继发感染或合并胆道系统感染,应及时、合理给予抗菌药物∶

①氧氟沙星,每次 200 400mg,2~3次/日,口服;静脉给药400mg/d;

②环丙沙星,每次250~500mg,2~3次日,口服;静脉给药400mg/d;

③克林霉素(氯洁霉素),0.6g/d,静滴;

④亚胺培南-西拉司丁钠(imipenem),对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌均有效,1.0g/d,静滴;

⑤头孢噻肟钠头孢唑肟、哌拉西林钠可作为二线药物选用。并应联合应用甲硝唑或替硝唑,两者对各种厌氧菌均有强大杀菌作用。(六)抑制胰酶活性

适用于出血坏死型胰腺炎的早期,如抑肽酶(aprotinin)可抗胰血管舒缓素,使缓激肽原不能变为缓激肽,尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素,20 万一50万U/d,分2次溶于葡萄糖液静脉滴注;Iniprol有抗弹性纤维酶的作用,每次2 万~4万U,静脉点滴。可产生抗体,有过敏可能。氟尿密啶可抑制 DNA和 RNA合成,减少胰液分泌,对磷脂酶 A和胰蛋白酶有抑制作用,每日500mg.加入5%葡萄糖液500ml中静滴。叶绿素a(chlorophyll a)在体内代谢后产生的叶绿酸对蛋白酶有强烈抑制作用,每日 20~30mg 静脉点滴。加具酯(Foy)可抑制蛋白酶、血管舒缓素、凝血酶原、弹力纤维酶等,根据病情,开始每日100~300mg 溶于 500~1500ml葡萄糖盐水.以2.5mg/(kg.h)速度静滴。2~3日后病情好转,可逐渐减量。

(七)腹膜透析

适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者,或伴急性肾衰竭者,透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。早期进行效果较好。

(八)处理多器官功能衰竭

如急性呼吸窘迫综合征的呼吸监护和治疗,高血糖或糖尿病时的胰岛素治疗等相关措施。


预后及预防

【预后】急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。水肿型常在一周内恢复,不留后遗症;出血坏死型病情重而凶险,预后差,病死率在 50%左右。经积极抢救后幸免于死者多遗留不同程度的胰功能不全,极少数演变为慢性胰腺炎。影响预后的因素包括∶年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。

【预防】积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。   


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