银屑病|不同情况患者使用甲氨蝶呤的注意事项

银屑病|不同情况患者使用甲氨蝶呤的注意事项

伊顿健康导读

银屑病表现为患病处有银白色鳞屑且边界清晰的红斑，是一种常见的慢性炎症皮肤病，常见症状是皮肤表面覆盖鳞屑、红斑，伴有瘙痒，挠后容易出现脱屑、出血等症状。根据症状又可以分为寻常型、脓疱型、关节型、红皮病型4种。

甲氨蝶呤（MTX）是最早用于临床并取得成功的叶酸拮抗剂，除对白血病和实体肿瘤有很好的疗效外，在皮肤科和风湿免疫科也广泛应用。早在1971年，MTX就被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，是银屑病传统系统治疗的首选药物。本文为各位读者详细介绍不同情况的银屑病患者使用甲氨蝶呤的注意事项。

一、点滴型银屑病

点滴状银屑病以外用药和光疗为主，不主张系统药物治疗。对于顽固难治的病例，可以用小剂量甲氨蝶呤联合光疗，一般剂量为7.5~15mg/周。

二、斑块型银屑病

甲氨蝶呤可作为中重度斑块状银屑病的一线治疗，也可考虑用于以下病例：
1）病情严重程度未达到中重度标准，但疾病严重影响患者的身心健康，甚至导致焦虑、抑郁状态
2）斑块状银屑病皮疹受累面积较小，但对外用药治疗反应抵抗
3）头皮、面部、手、足、皱褶部（反向银屑病）、甲等特殊部位受累
4）剧烈瘙痒、烧灼感等症状严重者

用药建议：虽然甲氨蝶呤的临床疗效与剂量相关，但为降低甲氨蝶呤引起急性骨髓抑制的风险，对于稳定期斑块状银屑病，建议起始剂量2.5~7.5mg/周，可单次口服或分3次，每次间隔12h口服，每2~4周增加2.5mg，逐渐增加到15~25mg/周。病情控制后至少维持治疗1~2个月再逐渐减量，每4周减2.5mg，直至最小维持量。

三、银屑病关节炎

对于有明确活动性关节受累尤其是中度重度的关节病型银屑病患者，选择生物制剂治疗的越来越多，但到目前为止，甲氨蝶呤仍可作为关节病型银屑病的一线选择。

甲氨蝶呤是常用的改善病情抗风湿药（DMARD），临床显示对关节病型银屑病治疗有效，特别是对于外周关节炎可与非甾体抗炎药（NSAIDS）联合使用。此外，甲氨蝶呤也可与柳氮磺胺吡啶或TNF-α抑制剂联合应用。

四、红皮病型银屑病

对于病情比较稳定的红皮病型银屑病可以将甲氨蝶呤作为首选用药。由于甲氨蝶呤和维A酸类药物起效相对较慢，对于急性、重症不稳定型红皮病型银屑病，以环孢素和英夫利西单抗等生物制剂为一线药物。

五、脓疱型银屑病（GPP）

GPP包括急性GPP、环状型GPP、发疹型GPP及GPP的局限型；局限性GPP包括掌跖脓疱病和连续性肢端皮炎。急性GPP通常起病急，病情重，甲氨蝶呤、阿维A、环孢素、英夫利西单抗均可作为一线治疗药物，但单独应用MTX起效较慢，可首选阿维A，也可选用起效更快的英夫利西单抗、环孢素作为初始用药，病情稳定后转换为单独使用甲氨蝶呤或阿维A。

目前也有其他生物制剂用于脓疱型银屑病的治疗。其他类型的GPP可首选甲氨蝶呤治疗。局限性脓疱型银屑病可首选外用药及局部光疗，局部治疗无法控制病情时，也可选用甲氨蝶呤系统治疗，应用剂量为7.5~15mg/周，但对于掌跖脓疱病，不作为一线药物。

六、孕妇和哺乳期女性患者用药

据FDA就药物对胎儿的安全性评价，MTX妊娠期用药的危险因素为X类。甲氨蝶呤会导致严重的妊娠并发症和胎儿先天畸形，对于有生育需要的女性患者，应在停用甲氨蝶呤3个月后妊娠，妊娠期禁用甲氨蝶呤。

此外，甲氨蝶呤可通过母乳分泌，应避免于哺乳期内使用。

七、成年备孕男性患者用药

5~25mg/周剂量的甲氨蝶呤不会影响精子生成，但药物说明书和欧洲银屑病系统治疗更新版指南仍建议男性患者在准备要孩子前3个月停用甲氨蝶呤。

八、儿童用药

目前儿童使用甲氨蝶呤的研究较局限。必须强调：甲氨蝶呤不是儿童常规处方药物，属超适应证使用，应按超适应证用药相关规定执行。

九、老年人用药

目前尚缺乏关于甲氨蝶呤在大样本老年患者中的安全性研究。目前的研究显示，甲氨蝶呤对老年人的安全性较好。但老年人与年轻人相比，消化道、肺部、血液系统的不良反应发生率更高，血液系统不良反应主要包括巨红细胞症、血小板减少、白细胞减少等，消化系统主要为肝硬化、肝纤维化。其他不良反应无显著差异。

十、联合用药

甲氨蝶呤联合激素、维生素D3衍生物等各种外用药可提高疗效。MTX可联合紫外线光疗治疗斑块状银屑病，但会增加光毒性风险。MTX与维A酸类药物合用可增加部分疗效，但会增加肝毒性风险，故建议谨慎联合使用，并严密监测肝功能。甲氨蝶呤虽可联合环孢素应用，但会增加免疫抑制的风险，一般不推荐使用。

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伊顿健康温馨提示

1.要注意及时补充水分，防止皮肤干燥

2.尽量避免辛辣食物、不饮酒

3.均衡饮食、适度运动、规律作息增强抵抗力

4.发作一般有明显季节性，出现感冒、扁桃体炎、咽喉炎等呼吸道疾病时，容易诱发或加重病情。

本文只提供参考，如需用药请至正规医疗机构遵医嘱购药或用药。

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